眩晕性疾病是一类多发病、常见病，人群患病率高达4.9%，病因纷繁复杂，涉及多个学科。对于刚接触眩晕疾病很多医生对眩晕的诊治、查体、辅助检查的判读感到非常的棘手，针对零基础小白的疑惑，医脉通「应“晕”而生」栏目为大家推出特辑——众说纷“晕”，共13节系列课程，由陕西省人民医院陈丽副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心姚寿国副主任医师，浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师，西安交通大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科赵铖听力师分期为大家阐述。希望大家从中获益，共同进步。

　　第2期内容由浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师为大家介绍眩晕基础篇——问诊与查体的相关知识点。

　　病史问询是眩晕诊治的要点，可靠的病史可以为诊断提供准确的方向，但是头晕/眩晕是一种主观感受，患者的描述五花八门，如何高效而又准确的询问病史对临床医生来说是个挑战。对于问诊不满意、病史不可靠的患者，体格检查则是关键，多数神经科医生会检查有无眼震，指鼻、跟膝胫试验，Romberg试验等，但受国内传统医学教育的限制，前庭功能相关的神经耳科检查多数非专科医生并未掌握。本文着重介绍在诊室及床旁可快速完成的眩晕查体，对一般神经科查体不再赘述。

　　仅仅询问是否有“视物旋转”远远不够，应进一步明确患者的症状为旋转性眩晕、非旋转性眩晕、头晕、不稳等其中的一种或多种。其中旋转性眩晕为中枢或外周前庭系统病变导致；非旋转性眩晕是指自身或环境的晃动、摇摆、跳动等运动感，可见于功能性头晕疾病或器质性前庭病变；头晕是指头脑不清醒、头胀、昏沉、轻飘等非运动症状，既可见于功能性与精神源性头晕，也可见于内科疾病；以不稳为主诉的患者则要判断其是否真实存在共济失调，还是主观症状。通过上述症状界定来判断患者为前庭系统或非前庭系统病变，是功能性头晕或精神源性头晕，还是神经系统或内科疾病。

　　不能仅限于询问急性或慢性起病，还应尽可能的问清楚患者起病时在做什么，是静息还是活动时起病，是自发发作还是诱发发作，以及有无先兆。

　　例如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）多于起床、躺下、翻身等体位变化后诱发，急性前庭综合征（AVS）则为自发发作，前庭性偏头痛（VM）发作前可有先兆，梅尼埃病（MD）发作前可有耳蜗症状。

　　对鉴别诊断有重要意义，尤其是“视物旋转”持续的时间，但恰恰又是难点，患者往往会将其夸大或不能准确提供。

　　如BPPV患者将卧床时间或眩晕停止后的头重脚轻、漂浮感持续的时间包括在内，前庭性偏头痛患者因畏光不敢睁眼而不能准确提供眩晕持续时间等。在问诊时可以向患者强调是“晕一次、转一次”的时间或者“转了多久”，若患者难以描述，可以用“是晕了几秒/几分钟/几十分钟/几小时/还是几天？”这种问答的形式来判断。

　　大部分眩晕患者会告知卧床或静止不动时好转，活动时加重。此时须进一步区分是任何头位变化都会导致症状发作/加重（头运动不耐受），还是特定头位变化才会诱发/加重原有的头晕，如前庭性偏头痛、前庭神经炎患者头位或体位变化均可导致原有头晕加重，不能想当然的考虑为BPPV。

　　可提供很多信息，但需要仔细甄别。恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状并非有鉴别意义的特异性症状，应重点询问有无耳鸣、耳闷耳胀、听力下降等耳蜗症状，而且须明确与头晕发作的关系——仅询问“有没有耳鸣”不少患者会理解成“过去有无耳鸣”，不加以区分的话容易引起误导；“畏光畏声”的询问也需要技巧，直接问是否“怕光怕吵”往往会得到否定的答复，换种方式如“是不是窗帘拉起来/灯关掉，电视也关掉”、“是不是边上人讲话声音大了都觉得不舒服”，阳性率会高很多；还有些急诊患者就医时头晕尚未缓解，不敢睁眼，可进一步询问是“觉得看东西转难受”不想睁还是“觉得光线刺眼”不想睁，嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往是由于“畏光”的缘故，部分患者还会主动告知“只想（闭起眼睛）睡觉”。至于鉴别后循环缺血“5D症状”的询问，虽然阳性率较低，仍要当成例行公事不要遗漏，尤其是对具有多种危险因素的首发头晕患者。

　　对反复发作的患者须询问具体的发作次数、频率，还应明确此次发作是否与以往的发作类似。反复频繁发作的患者以前庭性偏头痛、梅尼埃病更常见，BPPV虽亦可反复发作，但在未经复位的情况下可数天至数周仍未自愈，即每日均有症状，仔细询问病史后可与其他复发性眩晕区别开来，前庭阵发症相对少见可作为排除性诊断。

　　起病前有无感染史、头外伤史、服药史，部分（并非多数）前庭神经炎患者可追溯到感染史，头外伤可继发BPPV，有些药物具有前庭毒性可引起眩晕，还有些药物可导致体位性低血压。前庭性偏头痛、梅尼埃病可由睡眠不足、精神压力等因素诱发，女性还须询问是否与月经相关。既往史方面高血压、糖尿病等危险因素基本不会遗漏，还要询问有无“耳疾”，头痛史患者多不会主动提供，大多从未诊断过，可抓住偏头痛的核心症状（中重度疼痛、日常活动受限、畏光畏声）以问答的形式来问诊。

　　8~10%的患者前庭症状由焦虑抑郁等精神疾病导致，30~50%的眩晕患者在病程中可出现焦虑抑郁。非精神专科医生往往忽略对患者精神心理的评估，或者仅仅凭主观印象判断。临床中可应用头晕障碍量表（DHI）、PHQ-9、GAD-7等问卷与量表快速评估患者症状的严重程度，对生活、工作的影响，筛查焦虑抑郁。

　　眼震是眩晕诊治的金钥匙！仅仅查看有无自发性眼震远远不够，还需辨别眼震性质、方向——水平、垂直或扭转眼震，快相朝向哪一侧，应观察不同眼位的眼震（九个眼位），凝视角度不宜过大应控制在20~30°，每个位置观察充分的时间（大于10s）。

　　单侧前庭周围性损害时，眼震通常为快向朝向健侧的水平眼震，且向健侧凝视时眼震更强，向患侧凝视时眼震减弱或消失，即Alexander定律，眼震可被固视（fixation）抑制但方向不会改变。中枢性眼震表现多种多样，无法用半规管来解释，可不被固视抑制。

　　如凝视诱发眼震（gase evoked nystamus, GEN）,眼震快相可随凝视方向的改变而改变，提示中枢（固视维持系统）受损。摇头眼震（head shaking nystagmus，HSN）则可反映双侧前庭功能速度存储机制的不对称性。患者头前倾约20~30°，以2Hz的频率左右摇动头部15s，摇头停止后出现至少5跳的眼震为阳性。单侧前庭周围性损害时，HSN常朝向健侧，中枢性的摇头眼震表现可多种多样，如摇头前为水平眼震，摇头后变为垂直眼震。

　　又称头脉冲试验（head impulse test, HIT），主要评估前庭眼反射（VOR）通路高频功能。检查者与患者面对面而坐，嘱患者双眼紧盯检查者鼻尖，颈部保持放松，检查者双手扶住患者头面部，快速将头转向一侧（10~20°），正常人双眼始终能盯住检查者鼻尖，如眼球未能盯紧而出现了纠正性的扫视，即为阳性。外周前庭病变，如前庭神经炎，患侧HIT阳性。急性前庭综合征患者(持续性眩晕+眼震)，如HIT阴性，警惕中枢前庭病变（如PICA梗死、脑桥/延髓外侧梗死）。

　　Romberg不明确时可加做Tandem Romberg，患者双脚呈前后一线站立，再嘱其闭目，常向前庭张力低下侧倾倒。

　　原地踏步试验，患者闭眼，双手平举，原地踏步30s或50步，如存在单侧前庭病变，会逐渐向一侧偏移，大于30°为阳性。

　　怀疑BPPV者行Dix-hallpike、Roll试验，主诉不可靠的首发头晕患者也建议检查。

　　有耳蜗症状的患者可在其耳边捻动手指来粗侧听力，注意要先让患者闭眼，再双手同时置于耳边，使其无法预先判断检查者会先捻动哪一侧手指。建议用音叉做Rinne试验、Webber试验。
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