）的患者问诊录音（已征得患者同意），请问这次问诊有哪些问诊缺陷？应该如何补充？

　　患者，女，29岁；主因 “反复发作性眩晕1+年” 来诊。就诊时间：2019.7.11。

　　患者一年前情绪受明显刺激后开始出现反复发作性眩晕，每周3-4次，严重时每天发作两次。每次发作约1-5小时好转。伴随症状：恶心、呕吐（并非每次出现），头痛，无心悸出汗、无畏声畏光、无腹痛腹泻，无意识丧失。眩晕发作前后有明显走路不稳。耳部症状：左侧听力下降伴耳鸣10年，眩晕发作前偶有耳鸣加重表现，眩晕停止后耳鸣回到基线。压力和紧张可能为其诱发因素。自发病以来睡眠差，情绪自述尚可。

　　查体：无自发眼震、凝视眼震、无扫视跟踪异常，Romberg test（—），甩头试验（—），摇头试验：未做，变位试验阴性。

　　（4）眩晕发作前偶有耳鸣加重表现，眩晕停止后耳鸣回到基线）压力和紧张为诱发因素。

　　A. 至少5次中重度前庭症状发作，符合C和DB. 既往或现在，有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史

　　头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。

　　A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B和D（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）

　　（1）2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至12h。（2）病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降。

　　➤ 追问病史：发作时偶有左侧面部刺痛、麻木感、肌肉抽搐，同时伴有左侧耳鸣加重。

　　➤ 方案调整：停西比灵，调整为：文拉法辛缓释胶囊，75mg，Qd +倍他司汀。

　　➤ 方案：停文拉法辛、加巴喷丁；调整为：托吡酯，25mg，QN ，一周后加量为25mg（

　　从上述病历的“流水账”一般的记录，大家可以大概预览到患者的整个诊治过程。其实，整个诊治过程走了很多的弯路，比如一开始氟桂利嗪、加巴喷丁、文拉法辛等诸多药物的无效，比如除了敏使朗外，并没有过多的按照MD来。甚至患者是否真的存在MD，都有很多疑问。但正是这种“弯路”，才更真实，双85试验箱可能才更是我们基层医生的诊治“现状”。从混沌中、迷茫中，逐渐找寻真相，并找到那个适合患者的方案或者药物，终解决问题。像我这样的年轻医生，可能都是在这样的“弯路”中才能逐渐成长。

　　先看一张表格，这是笔者在门诊时所使用的一张问诊表的问诊内容，双85试验箱每个患者来了都要问询到下述内容，虽然看似挺多，但是随着问诊的进行，可以有选择性的去追问某些重点内容，并不需要所有的点都问到，毕竟门诊时间是有限的。

　　那么如何判断患者可能是VM，并且有意识的重点询问相关的内容呢？其实VM的患者是有明显的病史特征的，几个关键点在问诊的过程中需要重点关注：

　　➤发作时不愿意开灯，不愿意和人说话，觉得“刺眼”、“刺耳”，要关窗帘关门躺着睡觉。

　　➤头痛的性质：搏动性/钝痛/针刺痛/压迫感/游走性痛。➤头痛的时间：起始时间，中断时间，再发时间。

　　每个医生都有自己的问诊习惯，由于患者的多少不同，每个门诊能分配到每个患者的时间也不尽相同，有些医生可能每个患者可以问10分钟，有些医生只能问3分钟，双85试验箱这就需要我们在不断的实践中逐渐找寻适合自己的问诊方式，用短的时间抓住关键的病史特点，给予患者的检查选择方案和诊治方案。
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